લિવર સોરાયસિસની સારવાર કરાવવા ઇન્દોર આવેલા સુશીલ (નામ બદલ્યું છે.)નો મેડિક્લેમ કંપનીએ ફગાવી દીધો હતો. આ બીમારી માત્ર દારૂને કારણે નહીં, અન્ય ઘણાં કારણોસર થતી હોવા છતાં વધુ દારૂ પીવાને કારણે લિવર સોરાયસિસ થઈ શકે છે અને તેમણે પૉલિસી લેતી વખતે દારૂની લત હોવાનું કંપનીથી છાનું રાખ્યું હોવાનું કારણ આગળ ધરી ક્લેમ પાસ ન કર્યો. છેવટે સુશીલને હૉસ્પિટલનું 2.25 લાખ રૂપિયાનું બિલ ચૂકવવું પડ્યું હતું.
છેક છેલ્લી ઘડીએ મેડિક્લેમ રદ થયો હોય, એવો આ એક જ કેસ નથી. કોરોના પછી આવા કિસ્સા ઝડપથી વધ્યા છે. વીમા લોકપાલના અહેવાલ પ્રમાણે ગત વર્ષમાં તેમની પાસે હૅલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ અંગેની 29,153 ફરિયાદો આવી હતી. તેમાંથી 80% એટલે કે 12,348 સાંભળ્યા વિના જ રદ કરી દેવાઈ હતી. મોટા ભાગની રદ કરાયેલી અરજીઓમાં કોઈ વ્યસન કે લત છુપાવ્યાનું કારણ અપાયું હતું. 20% કેસમાં જ ગાહકોને ન્યાય મળ્યો હતો.
વીમા કંપનીઓ કોઈ નક્કર કારણ આપ્યા વિના જ વીમાના ક્લેમ રદ કરતી હોવાનું જાણવા મળ્યું હતું. ગ્રાહક વીમા લોકપાસમાં રીજેક્શનને પડકારે છે ત્યારે તેઓને નિયમો અને શરતો લખેલાં 18 પાનાં પકડાવી દેવાય છે. અનેક કિસ્સામાં કંપનીઓ ક્લેમ સમયે ડૉક્ટરોને પ્રેફર્ડ નેટવર્કની બહાર રાખવાની ધમકી આપીને બીમારીને કોઈ લત સાથે સાંકળી દેવાનું દબાણ પણ કરે છે. આ સ્થિતિમાં ગ્રાહકો સીધા ગ્રાહક કોર્ટ કે હાઈ કોર્ટ પહોંચી રહ્યા છે.
સારવારના દર અને પ્રીમિયમ નક્કી કરવાનો કોઈ કાયદો નથી
વીમા કંપનીઓ પ્રચલિત માન્યતાઓના આધારે ક્લેમ રીજેક્ટ કરે છે. કારણ કે દેશમાં વીમો અને હૅલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ સેક્ટર માટે નિશ્ચિત કાયદો નથી. કંપનીઓ મનસ્વી રીતે પ્રીમિયમ નક્કી કરે છે. એક વીમા કંપની એકસરખા પ્રીમિયમ પર એડિશનલ કવર આપે, એ કેવી રીતે શક્ય છે. હૉસ્પિટલોમાં એક જ બીમારીની સારવારના દર જુદા જુદા છે. કોવિડ પછી તો વીમા કંપનીઓ વધુ અડચણો ઊભી કરી રહી છે. તેનાતી દર્દીઓ મુશ્કેલીમાં મુકાઈ જાય છે. – ડૉ. પી. એસ. લુબાના, ગેસ્ટ્રો સર્જન, એપલ હૉસ્પિટલ, ઇન્દોર
પ્રીમિયમ ખર્ચ બચાવવા માટે કો-પે પસંદ ન કરો, તેનાથી જરૂર ટાણે મુશ્કેલી પડશે
હૅલ્થ પૉલિસી લેતી વખતે, તેમાં શું કવર થઈ રહ્યું છે, તેનું ધ્યાન રાખો. વીમા કંપનીઓ પહેલેથી રહેલી બીમારીઓ કવર કરે છે પરંતુ એ માટે સરેરાશ 36 અને 48 મહિનાનું બેરિયર રહે છે. પ્રીમિયમનો ખર્ચ બચાવવા માટે કો-પેનો વિકલ્પ પસંદ ન કરો, તેનાથી જરૂર ટાણે જ ખિસ્સાં ખાલી થઈ શકે છે. મેડિકલ હિસ્ટ્રિ ભૂલેચૂકે પણ સંતાડવી નહીં અને તોપણ કંપની ક્લેમ રીજેક્ટ કરે તો ઇરડાના ટોલ ફ્રી નંબર 155255 કે 18004254732 પર ફરિયાદ કરો.
પૉલિસી આપતી વેળાએ વીમા કંપનીઓ તમામ માહિતી આપતી નથી
આરોગ્ય વીમા ક્ષેત્રે પારદર્શિતા ન હોવાનું વીમા લોકપાલે પોતાના અહેવાલમાં સ્વીકાર્યું છે. પૉલિસી આપતી વેળાએ કંપનીઓ નિયમો અને શરતો સ્પષ્ટ કરતી નથી. ગ્રાહક પણ જૂની બીમારીઓ સંતાડે છે.
કંપનીઓ માટે આ નિયમ હોવા જોઈએ…
- લોકો કોઈ પણ બીમારી ગુપ્ત ન રાખી શકે તે માટે પૉલિસી આપતાં પહેલાં તમામ અનિવાર્ય સ્વાસ્થ્ય પરીક્ષણ કરાવે.
- હૅલ્થ પૉલિસીના નવીનીકરણ ટાણે પણ તપાસ થવી જોઈએ.
- લોન અને એડ્વાન્સ સમયે બૅન્કો દ્વારા અપાતી પૉલિસીઓના નિયમો અને શરતો અંગે ગ્રાહતને પૂરતી માહિતી આપવી જોઈએ.
- જો થર્ડ પાર્ટી એડ્મિન (ટીપીએ) કોઈ ક્લેમ રદ કરે અથવા ક્લેમની રકમમાં કપાત કરે તો તેની તપાસ વીમા કંપનીએ કરવી જોઈ.
દાવો : ગ્રાહકોના પક્ષમાં વધુ ચુકાદા અપાયા
નોંધનીય છે કે રાષ્ટ્રીય ગ્રાહક નિવારણ સહિત અન્ય પંચોમાં 1.60 લાખ વીમા ક્લેમ સહિત કુલ 5.78 લાખ કેસ પડતર છે. હૅલ્થ ઇન્શ્યોરન્સના કિસ્સામાં વીમા લોકપાલનો દાવો છે કે 1 વર્ષમાં 5972 કેસમાં ગ્રાહક તો 3270માં કંપનીના હિતમાં નિર્ણયો લેવાયા. ગ્રાહક વીમા લોકપાસમાં રીજેક્શનને પડકારે છે ત્યારે તેઓને નિયમો અને શરતો લખેલાં 18 પાનાં પકડાવી દેવાય છે.
માત્ર 27% વસ્તી પાસે જ આરોગ્યવિમો
નેશનલ ઇન્સ્યોરન્સ ઍકેડેમીના અહેવાલ અનુસાર દેશમાં માત્ર 13% વસ્તી પાસે જ જીવનવીમો તો 27% લોકો પાસે આરોગ્ય વીમો છે. 14% ઓછી આવકવાળા લોકો વીમાથી સુરક્ષિત છે. ઓછાથી મધ્યમ આવક ધરાવતા વર્ગમાં માત્ર 25% પાસે જ વીમો છે.
